La rétinopathie diabétique.

La rétinopathie diabétique .

Qu'est ce que c'est?

La rétinopathie diabétique (R D ) est la principale et la plus grave manifestation oculaire du diabète. Elle traduit l'installation de la microangiopathie diabétique dont l'oeil est l'un des organes cibles avec le rein ,le système nerveux et le coeur .L'oeil étant une fenêtre ouverte sur l'organisme, le stade de la maladie peut être suivi par l'examen ophtalmologique .La R D n'aparait pas avant 5-7 ans d'évolution de la maladie ; et sa prévalence est directement liée à l'âge du diabète et à l'équilibre glycémique .Parmi la population ciblée, certains sont diabétiques depuis longtemps et d'autres le sont depuis peu .Notre attitude thérapeutique en dépendra .

Diagnostic

Le diagnostic de la rétinopathie diabétique est facile ;il est fait à l'examen du

1)Le fond d'oeil: Il est  réalisé après dilatation pupillaire soit par ophtalmoscopie directe ou indirecte  soit par verre de contact .Nous préfèrons cette dernière technique .

 -Microanevrysmes traduisant l'altération des parois capillaires ,

 -Oedème puis exsudats secs et hémorragies rétiniennes liés à la perte de l'étanchéité des parois vasculaires ,

 -Exsudats cotonneux conséquence d'occlusion capillaire à l'origine de territoires rétiniens non perfusés (ischémie) visibles en angiographie ,

 -Anomalies veineuses ,

 -Phénomène de compensation de l'ischémie : apparition de néovaisseaux sur la rétine ,la papille puis dans le vitré avec support fibroglial ,

 - Hémorragies dans le vitré ,

 -Décollement de rétine par traction .

Ces signes diversement associés peuvent permettre la classification de la rétinopathie ,mais il est préférable de pratiquer une

2)Angiographie fluorescéinique du F.O :C'est l'examen le plus fréquement utilisé. Peut  être laborieux chez ces patients (défaut de coopération ,tremblement ,cataracte, blépharochalasis, mauvaise dilatation pupillaire ). L'examen peut se prolonger au delà de 5 minutes. Il consiste à injecter dans la veine un produit qui va opacifier les vaisseaux du fond de l'oeil sous l'effet d'une lumière bleue. Ainsi on analyse les vaisseaux et leurs anomalies ,l'existence de néovaisseaux ou d'oedème.  Au terme de cet examen, on classe la rétinopathie diabètique :

  -R D débutante minime ,

  -R D débutante modérée ,

  -R D préproliférante sévère ,

  -R D préproliférante trés sévère ,

  -R D proliférante ,

  -R D compliquée de décollement tractionnel .

La rétinopathie diabètique  se complique de glaucome néovasculaire ;elle peut involuer ;c'est le stade ultime .

 

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                           Ce sont des images échographiques d'un décollement de rétine tractionnel masqué par une hémorragie de vitré.

 

3)Optical cohérence Tomography (OCT ):

C'est un examen simple et rapide ;il réalise une coupe quasi-histologique de la rétine .Il permet l'étude et le suivi des oedèmes maculaires .

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Traitement

1)Equilibre glycémique et tensionnel ;équilibre d'éventuels troubles métaboliques. L'equilibre glycémique doit se faire trés progressivement.

2)Photocoagulation au laser:  Notre attitude thérapeutique dépend de l'âge du patient et du stade de la rétinopathie ( images angiographiques ).

Si la rétinopathie est préproliférante sévère à proliférante une photocoagulation pan-rétinienne (P.P.R ) est réalisée et ce quelque soit l'âge du patient si son état général le permet.

Dans les autres cas on tiend compte de l'âge et donc de l'espérance de vie .Si la menace d'hémorragie de vitré ou de prolifération fibrovasculaire ne semble pas imminente on peut se contenter d'un suivi clinique et angiographique régulier et photocoaguler s'il y a passage à la forme préproliférante sévère .

Le patient sera averti d'une possible perte de 1 à 2 lignes de vision aprés la P.P.R ou de l'aggavation d'un oedème maculaire .Dans ce dernier cas les séances seront espacées autant que faire se peut. Il peut également présenter des troubles de la vision nocturne. Il est impératif d'informer le patient du but du traitement au laser, à savoir qu'il va éviter les complications hémorragiques et stabiliser la vision un certain temps car celle -ci depend avant tout de l'état maculaire qui est évolutif, le patient étant toujours diabétique.

Le traitement au laser de la maculopathie diabétique oedémateuse est proposé en cas de baisse visuelle importante mais avant la constitution d'un décollement séreux du neuro-épithélium .Le traitement est plus ou moins aisé  avec des résultats plus ou moins satisfaisants selon les cas.La maculopathie ischémique est malheureusement au dessus de toute ressource térapeutique.

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Il s'agit d'une rétinopathie diabétique incomplètement lasérisée. Un complément de traitement a été éffectué. 

 

3)Traitement chirurgical

a)Cryoapplication :Elle est proposée en remplacement au laser lorsque les milieux ne sont pas suffisamment transparents ,en cas de mauvaise dilatation pupillaire ,inefficacité du laser ou comme traitement palliatif du glaucome néovasculaire .

b)La vitrectomie : Elle consiste à retirer le corps vitré hémorragique ou pour traiter un décollement rétinien tractionnel ;d'autres gestes peuvent lui être associés.

4)Traitement médical:

a)Les injections intravitréennes de corticoides (I.V.T ) :L'acétate de triamcinolone est le plus souvent utilisée .On observe une amélioration histologique mais sur la fonction visuelle  ,les résultats sont médiocres voire décevants .Les effets secondaires locaux sont majorés, c'est pourquoi elles sont réservées aux échecs du laser .

b)Les anti-VEGF (vascular endothelial growth factor ) :Leur utilisation dans le cadre de  la rétinopathie diabétique est hors indication même si on a pu constater une amélioration dans certains cas.

 

Nos conseils :

1)Equilibre glycémique primordial ;correction d'éventuels troubles métaboliques associés .

2)Observation des règles hygiéno-diététiques ( diminuer les matières grasses, l'alcool, arrêter le tabac, conserver une activité physique compatible avec l'âge ).

3)Correction d'une hypertension artérielle souvent coexistante .

4)Un examen ophtalmologique complet dès la découverte du diabète .

5)Un examen ophtalmologique annuel tant que le F.O est normal puis tout les six mois aux premiers signes ophtalmoscopiques du diabète. Les rendez-vous seront ensuite fixés par l'ophtalmologiste en fonction des cas .

6)Si l'ophtalmologiste vous propose du laser, lui en demander les raisons et  acceptez de le faire.

7)N'oubliez pas de vous rendre à vos rendez-vous.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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